La reforma a la salud se encuentra a solo 12 artículos de ser aprobada en el Congreso, pese las críticas y controversias alrededor de las sesiones de esta semana en las plenarias realizadas en Cámara de Representantes.

En un contexto de inminente crisis financiera y desconfianza sectorial, surgen preguntas cruciales sobre la configuración que adoptará el nuevo sistema de salud en caso de que la reforma impulsada por el Gobierno sea ratificada en el Legislativo.

Voces de preocupación y de respaldo han surgido frente a la reforma, en particular sobre la nueva estructura que tendría el modelo de salud y el papel de las EPS, la ADRES y los llamados CAPS.

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"La reforma no es nada clara sobre cómo se configura el sistema de salud", aseguró Paul Rodríguez, profesor de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario y experto en economía de la salud.

El académico explicó que dentro del nuevo modelo los CAPS (Centros de Atención Prioritaria en Salud) serían como el centro financiero que recibe y distribuye el dinero, una operación de alguna manera similar a la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Sostuvo que la falta de claridad sobre el papel de la gestora, su relación con los CAPS y la posibilidad de que esta sea propietaria o administradora de esos centros crea incertidumbre.

“Entonces tenemos los CAPS como el centro de la atención donde las personas tienen que ir, es decir, si el sitio es malo, pésimo, o regular, pues me toca ir porque es donde estoy inscrito y no puedo elegir”, mencionó Rodríguez.

“Allá adentro, ese sitio cuenta con el dinero, porque en teoría es el que recibe el dinero, como si fuera la UPC y también compra los servicios; los compra con un tarifario como vemos hoy en día con el SOAT, pues el tarifario puede quedar mal, puede quedar bien, puede ser muy generoso, puede ser nada generoso”, argumentó.

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En el nuevo modelo, la gestora o el CAPS se encarga de pagar los servicios a los prestadores según los tarifarios y la factura resultante la abona la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

Rodríguez agregó que la incertidumbre sobre a quién responsabilizar en caso de problemas.

"En este nuevo sistema yo no voy a saber a quién voy, a quién tengo que demandar, es muy poco claro", expresó. También mencionó el riesgo de un colapso financiero debido a la falta de auditoría exhaustiva.

“El problema más serio desde el punto de vista económico es que no hay un responsable financiero. Ya dijimos que la ADRES paga, paga lo que alguien más ordena, ¿pero ese que ordena quién es el que gestiona realmente, quién es el que audita? Nada claro, nos han dicho en parte unos artículos que se va a auditar un porcentaje, hoy en día se audita el 100%”.

Adicionalmente, el experto abordó las cifras en los cálculos de financiamiento de los CAPS, clasificándolos como “carísimos”.

Desconfió de los “supuestos heroicos” en las proyecciones de gastos, indicando que no hay razón para creer que el gasto pueda disminuir, aludiendo a la perspectiva actual de un riesgo financiero elevado.

Por su parte, Jorge Martín Rodríguez, profesor del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, recordó que "el sistema de salud con la reforma va a cambiar esencialmente, porque nosotros tenemos en este momento un diseño institucional con la ley 100, que creó unos intermediarios".

El experto, abierto defensor de la reforma, señaló que la iniciativa del Gobierno busca transformar las EPS, eliminando su papel como intermediarios de recursos para crear una red de prestadores.

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Actualmente, las EPS manejan procesos de afiliación, registro, aseguramiento parcial, pero "el papel" de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación "no lo hacen, a pesar de que tienen el recurso", criticó.

En punto intermedio se ubicó Enrique Peñaloza Quintero, profesor titular del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, al pedir que los usuarios del sistema entiendan que la aparición de los CAPS y el nuevo papel de las EPS modificará el panorama actual.

"Creo que es importante tratar de entender que la responsabilidad va a caer mucho más en los CAPS que en la gestora de salud y vida", afirmó, resaltando la necesidad de una comprensión clara por parte de los usuarios sobre la transferencia de responsabilidades.

El profesor señaló que este cambio podría generar discusiones sobre las libertades de elección de las personas.

Destacó la importancia de entender las implicaciones de estas modificaciones. La propuesta sugiere un cambio en la afiliación de las instituciones de salud, desplazando la responsabilidad hacia los CAPS.

Aunque recalcó que el actual papel de las EPS será otro, cuestionó si el ADRES tendrá el músculo suficiente para asumir el rol que le impondría la reforma.

“Creo que auditar cuentas no es lo mismo que ejercer una función importante de los sistemas de salud, que es la compra y, sobre todo, la compra inteligente de servicios. Yo creo que ahí nos faltaría mucho, porque no vamos a poder o no creería que un organismo como la ADRES sea capaz de hacer compras inteligentes en términos de que responda a las especificidades propias de los diferentes territorios”, afirmó Peñaloza.

Aunque se dice que el papel de la ADRES no cambiará significativamente, la falta de claridad en varios aspectos del proceso presenta riesgos.

El problema principal radica en la distribución y control del gasto. Si las gestoras no ejercen un control efectivo sobre los CAPS y estos son responsables de ordenar el gasto, existe el riesgo de que el dinero se distribuya en pocas unidades, dejando muy poco presupuesto por paciente.

Eso aumentaría la probabilidad de agotar los fondos asignados a un CAPS, especialmente si un paciente con una condición de salud o una enfermedad costosa, por citar un ejemplo.

"¿Quién va a responder en ese caso cuando se acabe el dinero, quién le gira, cómo es el asunto? Es muy poco claro", advirtió Paul Rodríguez.

El economista también destacó la falta de competencia y la ausencia de responsabilidad financiera clara en el nuevo sistema.

Señaló que la auditoría de cuentas no está definida con precisión, lo que podría llevar a fraudes y malas prácticas.

"El incentivo malo o perverso a que los prestadores hagan una mala gestión financiera y uno que otro quiera aprovecharse del erario público es impresionante", afirmó.

Mientras que Martín Rodríguez destacó que la ADRES se encargará de la centralización de los recursos, principalmente los provenientes de impuestos y aportes fiscales. Además, jugará un papel crucial en la financiación de los equipos de atención primaria, abarcando logística, transporte y dotación de equipos.

"La idea es que al ser los recaudadores de estos recursos, van a ser los que hagan los pagos a través de giros directos", subrayó.

El académico destacó que el cambio principal radica en el pago posterior del 85% de los recursos, en lugar del pago mes adelantado, lo cual podría contribuir a una mayor eficiencia.

Sin embargo y al igual que su colega Paul Rodríguez enfatizó en la necesidad de establecer controles rigurosos para evitar corrupción y sobrecostos.

"Procesos de monitoreo, supervisión, auditorías que se tienen que dar para evitar procesos de posible corrupción", agregó. Además, mencionó la creación de un fondo para atención a catástrofes, epidemias y eventos inesperados.

Para el profesor Peñaloza la propuesta de reforma plantea un período de transición de dos años para que las EPS asuman su nuevo rol. Sin embargo, expresó su preocupación acerca de la posibilidad de un retiro masivo si la propuesta es aprobada en el Senado y pase a debate constitucional.

"Eso podría generar una crisis importante en términos del sector, porque no estamos preparados para que el modelo se desarrolle bajo la lógica de ese tema", advirtió.

Peñaloza sugirió que se mantenga la afiliación con las EPS, asignando la población a los CAPS para fortalecer las acciones de atención primaria.

También coincidió en reservas sobre la capacidad de los CAPS para manejar enfermedades raras, señalando la necesidad de equipos especializados y tecnología avanzada en estos casos.

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