El sistema de salud está enfermo. El bolsillo es su principal dolencia y la incertidumbre actual —con un Gobierno que le debe plata al sector y que impulsa una reforma drástica— no le ayuda de a mucho. Como en cualquier sistema, una falla en alguno de los eslabones de la cadena termina desestabilizando todo y, como es el de salud, el impacto final y fuerte termina llevándoselo los pacientes, mientras que el económico está golpeando a las entidades promotoras de salud (EPS). Una comunicación urgente que está en manos de la Corte Constitucional muestra que un posible mal cálculo ha generado un hueco billonario que debe ser atendido.

Un equipo técnico conformado por seis economistas de la salud se puso a la tarea de hacer un estudio sobre la suficiencia del aumento de la unidad de pago por capitación (UPC) en los últimos tres años. En sus cuentas encontró que, como consecuencia de la enfermedad que padece el sistema, se están incrementando las cifras de peticiones, quejas, reclamos, denuncias y solicitudes (PQRSD), y existe un déficit de $11,9 billones.

UPC y financiación del sistema

Hablar de números y plata en salud es un enredo para quienes el tema les es ajeno. Pero vamos por partes.

El sistema de salud colombiano se financia de distintas fuentes. Los mayores rubros por los que le entra plata es por las cotizaciones al régimen contributivo (que hacen los trabajadores y empleadores formales cada mes con un descuento del salario) y por el Presupuesto General de la Nación (que anualmente los Gobiernos presentan al Congreso con la destinación de recursos para los distintos sectores). De igual manera, llega plata por el Sistema General de Participaciones (plata que la Nación le da a los departamentos, distritos y municipios para financiar educación, salud, agua potable); por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT); así como por otras fuentes, entre las que están los impuestos a los juegos de azar, al tabaco y al alcohol.

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De la plata que recoge el Estado —principalmente de las cotizaciones y el Presupuesto General— se destina una gran parte a las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado para que garanticen la atención de sus afiliados cuando lo requieran. Esos recursos son la UPC, que es de lo que habla el estudio del grupo técnico enviado a la Corte Constitucional en busca de una determinación.

Así las cosas, de la UPC depende gran parte del funcionamiento y, al tiempo, es la base del aseguramiento en salud que han hecho del colombiano un sistema solidario y con una reconocida protección financiera del ciudadano. Lo anterior se explica, por ponerlo a modo de ejemplo, en un sistema de repartición en el que los aportes de los cotizantes (ayudados con las demás fuentes de financiación) que no utilizan los servicios médicos se usan para los que sí lo hacen, bien sea por una urgencia, para tratar una enfermedad o para hacerse chequeos. Es como si toda la plata fuera a una bolsa y de ahí se va sacando lo necesario para atender a las personas que usan con mayor frecuencia los servicios de salud. De esta labor se encargan las EPS y para lograrlo, tiene que hacer, al menos, dos cosas: administrarla bien y hacer que le rinda para todo un año.

La UPC, entre tanto, no siempre es la misma cantidad de plata. Anualmente, el Ministerio de Salud hace un estudio de suficiencia y de ajuste para determinar cuánto debe subir esa prima. Por ejemplo, para 2022 fue de $1.109.221, para 2023 fue de $1.289.246 y para 2024 fue de $1.444.086 por afiliado. Este cálculo se hace con base en datos que recoge el ministerio de los gastos en atención que tuvieron las aseguradoras en el año anterior al estudio. Es decir, para el aumento de 2024, que se determinó a finales de 2023, se usó la información de 2022; el de 2023, estipulado a finales de 2022, se hizo con la de 2021; y así sucesivamente.

El “pecado original”

Con lo anterior claro, volvamos a lo que le expresaron a la Corte los expertos Jesús Botero, Ramón Abel Castaño, Diego Gómez, Jairo Restrepo, César Tamayo y Julio Mario Orozco. En pocas palabras, le mostraron con cifras y proyecciones que la plata de la UPC no está alcanzando para cubrir las atenciones en salud (citas, cirugías, exámenes, urgencias) que se han presentado en los últimos tres años en Colombia. Así mismo, que esa insuficiencia generó un hueco de $11,9 billones: $3,6 billones de 2022, $3,5 billones de 2023 y $4,7 billones de 2024. Y su origen estuvo, a la luz del análisis de los firmantes, en un mal cálculo.

Lo anterior se dio cuando se calculó el incremento de la UPC para 2022, que, siguiendo el modelo antes mencionado, se determinó a finales de 2021 con datos de las atenciones del recordado pandémico 2020. Este factor —más allá del recuerdo del covid-19— fue clave para el déficit actual. Como explicó Ramón Abel Castaño, “el aumento de 2022 quedó subestimado porque usó datos de un año en el que, por el miedo al contagio y las cuarentenas, la demanda de servicios se vino al suelo, lo que produjo que a las EPS se les redujera el gasto, pero en 2022 la dinámica cambió (con la gente de nuevo en las calles y retomando asuntos médicos aplazados por la pandemia) y el uso de servicios fue muy alto”.

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Con esa subestimación, el gasto para las aseguradoras se incrementó y lo que les llegó por UPC empezó a hacer agua para garantizar toda la demanda que vino. En ese sentido, Jesús Botero le dijo a este diario que “tampoco se tuvo en cuenta el envejecimiento de la población y la evolución de la demanda, que genera que haya más uso de servicios médicos, y terminó en que el incremento para 2022 quedara en un 7,2 por ciento por debajo de lo necesario”.

Según las cifras que enviaron a la Corte, además de ese faltante de 2022, el de 2023 fue del 5,9 % y el de 2024 fue del 7,1 % (ver gráfico). De hecho, hablando de plata, en 2022 las aseguradoras recibieron ingresos de $62,71 billones, pero requerían $65,53 billones. Las que más faltante tuvieron fueron Nueva EPS con $0,77 billones, Sura con $0,66 billones, Sanitas con $0,87 billones, Famisanar con $0,84 billones y Mutual Ser con $0,06 billones.

Mientras que en 2023 recibieron ingresos por $77,47 billones, pero la cifra que requerían era de $84,38 billones, lo que generaba un faltante de 8,9 %. Las EPS con más faltante fueron Famisanar, que tuvo ingresos por $4,77 billones, pero requerían de $5,04 billones para cubrir sus costos; Mutualser, con ingresos de $3,75 billones y un requerimiento de $3,76 billones; Emssanar, que recibió ingresos por $2,70 billones, pero necesitaba $2,97 billones, y Servicio Occidental de Salud (SOS), que necesitaba $1,41 billones y solo recibió $1,38 billones.

“Para 2023 el problema fue que se ajustó con una inflación creciente que resultó siendo mayor, con frecuencias que seguían en crecimiento y con el Gobierno anunciando que iba a cambiar el sistema, entonces la gente empezó a ir más al médico y eso disparó más las atenciones; mientras que para 2024 dijo que no haría ajustes porque ‘las EPS se roban la plata’ y el incremento lo hizo con base en la información de solo cuatro aseguradoras”, aseguró Castaño.

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¿Por qué solo cuatro EPS?

Este último detalle es clave en esta situación, sobre todo para el estado de financiación del sistema este año. El estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste para el cálculo de la UPC de 2024 señala en su página 53 que esto se elaboró con las cifras de Salud Total EPS, Sura EPS, SOS (Servicio Occidental de Salud) EPS y Nueva EPS, “las cuales representan el 60 % de la población afiliada y el 62,24 % del gasto total reportado para el régimen”.

Enseguida señalaron que excluyeron la información de Compensar EPS debido a que “el análisis de la consistencia interna no guarda relación con la información suministrada por las demás EPS, presentando variaciones considerables en su reporte, (sic) lo anterior podría ocasionar una estimación equivocada de la UPC”.

La dinámica de ese estudio se hace con base en los datos que las aseguradoras el envían al Ministerio de Salud, que deben entregar en determinados periodos y cumplir con unos requisitos de calidad, estar completos y bien diligenciados. Así, la entidad valida esa información y determina con cuáles se queda para hacer el cáculo de la UPC, siempre y cuando sumen entre todas un indicador de cobertura igual o superior al 90 %.

Una persona que actualmente participa de las actividades de este cálculo para 2025 contó que para esas proyecciones “siempre habíamos tenido muestras más grandes, pero para este año tuvimos una bastante pequeña”. “En el proceso de validación, no hubo diálogo con las EPS en relación con esos datos, el ministerio (de Salud) no hizo los esfuerzos suficientes y hubo dificultades en la retroalimentación”, agregó.

Aún con esto, menciono que para este año están trabajando para que el cálculo para 2025 quede con una perspectiva “mucho mayor”.

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El aumento de las PQRS

La cereza en el pastel de esta problemática, según señalan los firmantes de la petición a la Corte, es el aumento en el número de peticiones, quejas, reclamos, denuncias y solicitudes de información (PQRS) al sistema de salud.

Según los datos de la Superintendencia de Salud, las quejas subieron en un 13,3 % comparando los meses de enero a agosto de 2023, cuando hubo 946.539 PQRS, y los de 2024, cuando hubo 1.072.826.

Salta a la vista de estas cifras que presentaron una subida considerable desde abril y mayo de este año, fecha que coincide con la intervención a las aseguradoras Nueva EPS y Sanitas (las dos con mayor número de afiliados, con 10,8 millones y 5,6 millones, respectivamente), así como con el anuncio de Compensar y Sura, en el sentido de solicitar su retiro del sistema de salud.

En abril de 2023 se registraron 109.913 quejas y en abril de 2024 hubo 154.267, lo que indica un aumento del 40,4 %. En el mismo sentido, entre mayo de 2023 (126.401) y mayo de 2024 (146.002) subieron en un 15,5 %; entre junio de 2023 (119.573) y junio de 2024 (129.608) se incrementaron en un 8,4 %; entre julio de 2023 (116.031) y julio de 2024 (146.667) se elevaron en un 26,4 %, y entre agosto de 2023 (129.984) y agosto de 2024 (144.558) subieron en un 11,2 %.

Este medio buscó un pronunciamiento del Ministerio de Salud sobre los temas señalados en este artículo, pero al cierre de esta edición no obtuvo respuesta.

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